調査用紙１
No.1
T 学習面での様子についてお答えください。（Ａ）
（０：ない、１：まれにある、２：ときどきある、３：よくある、の４段階で回答）
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１「聞く」 |
1 |
聞き間違いがある（「知った」を「行った」と聞き間違える） |
0-1-2-3 |
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2 |
聞きもらしがある |
0-1-2-3 |
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3 |
個別に言われると聞き取れるが、集団場面では難しい |
0-1-2-3 |
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4 |
指示の理解が難しい |
0-1-2-3 |
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5 |
話し合いが難しい（話し合いの流れが理解できず，ついていけない） |
0-1-2-3 |
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２「話す」 |
6 |
適切な速さで話すことが難しい（たどたどしく話す。とても早口である） |
0-1-2-3 |
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7 |
ことばにつまったりする |
0-1-2-3 |
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8 |
単語を羅列したり、短い文で内容的に乏しい話をする |
0-1-2-3 |
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9 |
思いつくままに話すなど、筋道の通った話をするのが難しい |
0-1-2-3 |
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10 |
内容をわかりやすく伝えることが難しい |
0-1-2-3 |
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３「読む」 |
11 |
初めて出てきた語や、普段あまり使わない語などを読み間違える |
0-1-2-3 |
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12 |
文中の語句や行を抜かしたり、または繰り返し読んだりする |
0-1-2-3 |
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13 |
音読が遅い |
0-1-2-3 |
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14 |
勝手読みがある（「いきました」を「いました」と読む） |
0-1-2-3 |
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15 |
文章の要点を正しく読みとることが難しい |
0-1-2-3 |
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４「書く」 |
16 |
読みにくい字を書く（字の形や大きさが整っていない。まっすぐに書けない） |
0-1-2-3 |
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17 |
独特の筆順で書く |
0-1-2-3 |
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18 |
漢字の細かい部分を書き間違える |
0-1-2-3 |
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19 |
句読点が抜けたり、正しく打つことができない |
0-1-2-3 |
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20 |
限られた量の作文や、決まったパターンの文章しか書かない |
0-1-2-3 |
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５「計算する」 |
21 |
学年相応の数の意味や表し方についての理解が難しい（三千四十七を300047や347と書く。分母の大きい方が分数の値として大きいと思っている） |
0-1-2-3 |
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22 |
簡単な計算が暗算でできない |
0-1-2-3 |
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23 |
計算をするのにとても時間がかかる |
0-1-2-3 |
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24 |
答えを得るのにいくつかの手続きを要する問題を解くのが難しい（四則混合の計算。２つの立式を必要とする計算） |
0-1-2-3 |
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25 |
学年相応の文章題を解くのが難しい |
0-1-2-3 |
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６「推論する」 |
26 |
学年相応の量を比較することや、量を表す単位を理解することが難しい（長さやかさの比較。「15cm は150mm」ということ） |
0-1-2-3 |
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27 |
学年相応の図形を描くことが難しい（丸やひし形などの図形の模写。見取り図や展開図） |
0-1-2-3 |
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28 |
事物の因果関係を理解することが難しい |
0-1-2-3 |
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29 |
目的に沿って行動を計画し、必要に応じてそれを修正することが難しい |
0-1-2-3 |
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30 |
早合点や、飛躍した考えをする |
0-1-2-3 |
No.2
U 行動面での様子（不注意など）についてお答えください。（Ｂ）
（０：ない、もしくはほとんどない、１：ときどきある、２：しばしばある、３：非常にしばしばある、の４段階で回答）
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７「不注意 |
31 |
学校での勉強で、細かいところまで注意を払わなかったり、不注意な間違いをしたりする |
0-1-2-3 |
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32 |
手足をそわそわ動かしたり、着席していても、もじもじしたりする |
0-1-2-3 |
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33 |
課題や遊びの活動で注意を集中し続けることが難しい |
0-1-2-3 |
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34 |
授業中や座っているべき時に席を離れてしまう |
0-1-2-3 |
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35 |
面と向かって話しかけられているのに、聞いていないようにみえる |
0-1-2-3 |
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36 |
きちんとしていなければならない時に、過度に走り回ったりよじ登ったりする |
0-1-2-3 |
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37 |
指示に従えず、また仕事を最後までやり遂げない |
0-1-2-3 |
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38 |
遊びや余暇活動に大人しく参加することが難しい |
0-1-2-3 |
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39 |
学習課題や活動を順序立てて行うことが難しい |
0-1-2-3 |
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８「多動性―衝動性」 |
40 |
じっとしていない。または何かに駆り立てられるように活動する |
0-1-2-3 |
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41 |
集中して努力を続けなければならない課題（学校の勉強や宿題など）を避ける |
0-1-2-3 |
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42 |
過度にしゃべる |
0-1-2-3 |
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43 |
学習課題や活動に必要な物をなくしてしまう |
0-1-2-3 |
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44 |
質問が終わらない内に出し抜けに答えてしまう |
0-1-2-3 |
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45 |
気が散りやすい |
0-1-2-3 |
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46 |
順番を待つのが難しい |
0-1-2-3 |
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47 |
日々の活動で忘れっぽい |
0-1-2-3 |
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48 |
他の人がしていることをさえぎったり、じゃましたりする |
0-1-2-3 |
No.3
V 行動面での様子（対人関係）などについてお答えください（Ｃ）
（０：いいえ、１：多少、２，はい、の３段階で回答）
９「対人関係やこだわり等」
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49 |
大人びている。ませている |
0-1-2 |
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50 |
みんなから、「○○博士」「○○教授」と思われている（例：カレンダー博士） |
0-1-2 |
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51 |
他の子どもは興味を持たないようなことに興味があり、「自分だけの知識世界」を持っている |
0-1-2 |
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52 |
特定の分野の知識を蓄えているが、丸暗記であり、意味をきちんとは理解していない |
0-1-2 |
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53 |
含みのある言葉や嫌みを言われても分からず、言葉通りに受けとめてしまうことがある |
0-1-2 |
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54 |
会話の仕方が形式的であり、抑揚なく話したり、間合いが取れなかったりすることがある |
0-1-2 |
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55 |
言葉を組み合わせて、自分だけにしか分からないような造語を作る |
0-1-2 |
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56 |
独特な声で話すことがある |
0-1-2 |
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57 |
誰かに何かを伝える目的がなくても、場面に関係なく声を出す（例：唇を鳴らす、咳払い、喉を鳴らす、叫ぶ） |
0-1-2 |
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58 |
とても得意なことがある一方で、極端に不得手なものがある |
0-1-2 |
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59 |
いろいろな事を話すが、その時の場面や相手の感情や立場を理解しない |
0-1-2 |
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60 |
共感性が乏しい |
0-1-2 |
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61 |
周りの人が困惑するようなことも、配慮しないで言ってしまう |
0-1-2 |
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62 |
独特な目つきをすることがある |
0-1-2 |
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63 |
友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友達関係をうまく築けない |
0-1-2 |
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64 |
友達のそばにはいるが、一人で遊んでいる |
0-1-2 |
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65 |
仲の良い友人がいない |
0-1-2 |
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66 |
常識が乏しい |
0-1-2 |
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67 |
球技やゲームをする時、仲間と協力することに考えが及ばない |
0-1-2 |
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68 |
動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちないことがある |
0-1-2 |
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69 |
意図的でなく、顔や体を動かすことがある |
0-1-2 |
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70 |
ある行動や考えに強くこだわることによって、簡単な日常の活動ができなくなることがある |
0-1-2 |
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71 |
自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる |
0-1-2 |
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72 |
特定の物に執着がある |
0-1-2 |
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73 |
他の子どもたちから、いじめられることがある |
0-1-2 |
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74 |
独特な表情をしていることがある |
0-1-2 |
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75 |
独特な姿勢をしていることがある |
0-1-2 |
別紙８（学級担任用作業シート）は、表を全部載せるちょっと面倒なので、示されていた「記入例」をちょっと加工して載せてみました。
＊各項目（「聞く」「話す」「読む」「書く」「計算する」「推論する」）ごとに、計12ポイント以上の場合、合計数字を○で囲むよう指示されている。（このホームページでは赤太字でしめした。）
＊一番右の欄には、12ポイント以上がひとでもあれば○を記入する。
＊「このシートは提出する必要はありません」と明記されていますが、市教委はこのシートも提出するよう求めている。
別紙８
このシートは提出する必要はありません。
学級担任用作業シートNo.1
【記入例】
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１「聞く」 |
２「話す」 |
３「読む」 |
４「書く」 |
５「計算する」 |
６「推論する」 |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
計 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
計 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
計 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
計 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
計 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
計 |
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国立 太郎 |
2 |
3 |
3 |
2 |
2 |
12 |
1 |
2 |
1 |
0 |
0 |
4 |
0 |
1 |
2 |
2 |
0 |
5 |
2 |
2 |
2 |
3 |
2 |
11 |
1 |
0 |
1 |
0 |
2 |
4 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
3 |
○ |
|
矢川 花子 |
2 |
3 |
3 |
3 |
2 |
13 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
3 |
3 |
3 |
2 |
2 |
2 |
12 |
1 |
0 |
2 |
1 |
0 |
4 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
○ |
|
谷保 次郎 |
2 |
2 |
2 |
3 |
2 |
11 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
11 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
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以下、クラス全員… |
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